【其他文件】关于印发《六安市叶集区医保局2025年度工作要点》的通知

六安市叶集区医疗保障局关于印发

《六安市叶集区医保局2025年度工作要点》的通知

叶医保〔2025〕10号

机关各股室、局属各单位，各定点医疗机构：

    现将《六安市叶集区医保局2025年度工作要点》印发给你们，请遵照执行。

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六安市叶集区医保局2025年度工作要点

    一、强化党建引领，锻造过硬医保队伍

    1．加强党性学习教育。深入推动党史学习教育、党纪学习教育常态化长效化，持续巩固拓展、不断增强转化以学铸魂、以学增智、以学正风、以学促干学习教育成果。

    2．扎实开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育。按照中央统一部署及省委、市委、区委相关要求，扎实开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，一体推进学查改，全面改进工作作风。

    3．强化基层组织建设。推深做实“医保在身边”党建品牌创建工作，着力提升党支部标准化规范化水平，切实增强基层党组织凝聚力、战斗力。

    4．深化党风廉政建设。深入排查整治医保系统廉政风险问题、隐患，建立医保基金监管、药品采购等重点领域廉政风险事项清单，完善监管机制，堵塞制度漏洞，压实管行业管廉政监管责任。

    二、强化政策落实，完善医疗保障体系

    5．推进医保政策精准落地。严格落实国家、省、市医保待遇调整政策，动态监测政策执行效果。做好困难群众参保资助、医疗救助“一站式”结算，兜牢民生底线。

    6．扎实推进城乡居民医保省级政策实施。做好省级统一基金支付范围和城乡居民待遇调整文件的政策宣传和贯彻落实工作，及时跟踪掌握异常动态，顺应城乡居民医保省级统筹新要求。

    7．推动长期护理保险制度建设。根据省市统一部署，探索推进长期护理保险制度，有序推进基金管理、经办服务、系统建设等配套政策措施落地见效，顺应老龄化社会健康养老新需求。

    三、加强基金监管，守好群众“救命钱”

    8．扎实开展医保基金管理突出问题专项整治。结合区委医保基金管理专项巡察，坚定不移抓好中央纪委部署的医保基金管理突出问题专项整治，紧盯定点医疗机构和零售药店，严查虚假诊疗、超限用药、冒刷医保卡等欺诈骗保行为。

    9．提升智能监管水平。深化智能监管系统应用，做好区内医疗机构智能监管全量审核工作，实现“事前预警、事中监控、事后追溯”闭环管理。落实国家和省市关于药品追溯码应用工作要求，做到区内医药机构销售药品“应采尽采、依码结算、无码不付”的目标，严厉打击、有效解决倒卖“回流药”、假（劣）药等欺诈骗保问题，保护群众用药安全。

    10．强化信用体系建设。认真落实《安徽省医疗保障信用管理办法（试行）》等相关规定，严格定点医药机构信用评价，以信用为基础实施分级分类监管，充分运用好评价结果。建立医保信用“黑名单”制度，曝光反面典型案例，形成打击震慑效应。

    11．实行支付资格管理。认真落实《安徽省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，做好对定点医药机构相关人员医保支付资格管理等工作，规范医保定点医药机构日常行为。

    四、扩面提质增效，提升参保覆盖率

    12．建立医保档案。建立参保信息“一人一档”，以乡镇街、村社为单位实现“一村一档”，精准掌握居民参保动态，适度扩展参保信息“一人一档”内涵，实时掌握居民参保、就医等信息变化情况，提高监管实效。

    13．精准推进全民参保。认真总结参保经验做法，深入分析未参保人群特征，有针对性开展宣传动员。依托乡镇医保服务站、村社医保服务点等经办机构，推深做实参保登记“就近办”“自助办”“掌上办”，确保城乡居民参保率稳定在95%以上。

    14．强化参保筹资保障。加强与税务、财政、民政等部门密切协作，提前谋划部署，优化缴费服务，强化资金保障，确保困难群众100%参保，待遇应享尽享。

    15．落实基本医疗保险参保长效机制。贯彻落实国务院《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》和省实施意见，积极引导群众持续参保，巩固拓展全民参保成果。

    五、优化服务供给，增强群众获得感

    16．推进经办服务标准化。在“15分钟医保服务圈”建设的基础上，继续推动高频事项下沉乡镇、村社，筑牢“区-乡-村”三级经办网络体系，推广“跨区域通办”“一窗通办”，让数据多跑路群众少跑腿。

    17．提升信息化服务水平。进一步提升医保码激活率，扩大医保码应用场景，支持医疗机构扩大“床边结算”范围，让更多的参保群众享受便捷的医保结算服务。继续扩大手工报销OCR智能审核范围，为有条件的中心村社配备相应设备，实现参保群众手工报销就近受理、就近办理，压缩报销费用支付时限。

    18．升级改造基层服务能力。强化硬件设施投入，每个乡镇街选择1-2个基础条件好、辐射范围大的村社，支持建设相对独立的医保服务场所，配备查询一体机等医保设施。组织开展乡村医保经办人员政策业务培训，提升基层干部服务能力。

    19．加大慢性病证办理力度。强化慢性病精细化管理政策落实和宣传工作，认真收集梳理患者诉求，积极对接上级部门，加大慢性病证办理审核力度、频度，提升办证效率，保障慢性病患者及时享受政策红利。

    20．持续巩固拓展医保脱贫成果。加大对脱贫群众、监测对象及低收入人口医保定点管理，建立完善区直部门防返贫监测帮扶会商机制，每月将自付超过1.5万元的大额费用患者信息向区农业农村主管部门及乡镇街推送，确保病患困难家庭及时得到帮扶救助。

    21．推动医保待遇同城化互认扩面。继续与固始县医保局对接，积极协调姚李镇、洪集镇、三元镇、孙岗乡、平岗街道5家乡镇卫生院纳入固始县定点，方便群众跨省就医、结算。

    六、深化医药改革，减轻群众就医负担

    22．落实药品耗材集采政策。监督医疗机构完成带量采购任务，确保医疗机构优先使用中选产品。加强集采品种质量监测，保障临床供应。

    23．规范医疗服务价格管理。落实国家和省市医疗机构诊疗项目价格动态调整机制，支持中医药服务发展。开展价格专项检查，整治重复收费、分解收费等违规行为。

    24．优化基金管理方式。全面落实医保基金总额预付制度，探索开展总额预付下的慢特病医保基金包干制度，以“大包干”带动“小包干”，建立激励约束机制。继续深化以DRG付费为主的多元医保支付方式改革，引导医疗机构规范、合理诊疗，提升医保基金使用效率。落实“医保与医院即时结算、医保与医药企业直接结算以及医保、商保、慈善等同步结算”工作要求，发挥医保基金支持医药机构发展作用。

    七、优化资源配置，建设紧密医共体

    25．大力支持医共体建设。落实医共体医保基金总额预算制度，合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标。联合有关部门细化考核评价的指标，加强对区域内就诊率、基层就诊率等体现分级诊疗指标的考核，考核结果与年终医保费用清算相挂钩。落实结余留用政策。

    26．优化分级诊疗服务。继续做好“1+1+1”包保服务工作，引导参保人员科学、合理就医。全面应用智能转诊管理平台，压实乡镇卫生院辖区患者“基层首诊”责任和区人民医院“双向转诊”责任，推动医保基金支持双向转诊政策落地。探索开展医保基金支付家庭医生签约服务费用绩效评价，充分调动签约医生积极性，做实做细签约服务，促进“医防融合”。

    27.提升信息化管理能力。建设区域医疗信息平台，整合电子健康档案、电子病历、检验检查数据，实现区域内互联互通，诊疗数据资源共享。推广视频医疗、会诊等服务，弥补基层技术短板。强化智慧健康管理，利用大数据分析群众健康需求，优化资源配置和疾病防控策略。积极推进疾病预防、治疗、康复一体化管理，提升区域医疗卫生服务整体效能。

    八、创新宣传方式，提高政策知晓率

    28．广泛开展政策宣传。制作短视频、典型案例动画，通过微信公众号、抖音及户外大屏等新媒体广泛宣传医保政策。组织“医保政策进社区、进企业、进病房”宣讲活动，联合医院开展健康咨询、举办专题讲座等，提高广大群众医保政策知晓度。

    29．强化医保互动服务。畅通咨询渠道，开通医保服务热线，提供人工咨询服务。用好医疗机构载体，在医院挂号处、缴费窗口摆放医保政策展板，公示报销流程，培训医护人员，落实好就诊群众现场答疑解惑事宜，增强专业人员自主宣传意识。

    30．完善舆情应对机制。公开监督举报电话，强化数据监测分析，严格查处医保系统非法违规行为。高度关注群众诉求，及时收集、回应群众关切的异地就医、慢性病报销等问题，加大沟通协调，避免负面舆情问题发生。

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