28号 关于提请审批叶集未名湖畔小区住宅产业化项目工地“5•25”高处坠落事故调查报告的请示

区政府：

2020年5月25日17时15分左右，叶集未名湖畔小区住宅产业化项目工地发生一起高处坠落事故，导致一人死亡。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安徽省安全事故报告和调查处理办法》等相关法律法规规定，经区政府同意，由区应急局牵头成立了事故联合调查组，对叶集未名湖畔小区住宅产业化项目工地“5•25”高处坠落事故开展调查。通过现场勘查、调查询问，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和事故责任，提出了对事故责任人员的处理建议及事故防范与整改措施，形成了调查报告初稿，初稿经调查组全体人员会议审核修改形成一致意见，认定此次事故为一起一般生产安全责任事故。区安委办及时向区政府分管领导汇报，根据区分管领导的意见开展有关补充调查工作并对调查报告修订完善。按照《六安市生产安全事故查处挂牌督办通知书》（六市安函〔2020〕8号）的要求，区安委会已将事故调查报告上报市安委会办公室审核并根据六安市安全生产委员会办公室《关于叶集区未名湖畔小区“5·25”高处坠落事故调查报告的复函》（六市安办函〔2020〕87号）的意见要求重新完成修改完善。

现将审核后的《叶集未名湖畔小区住宅产业化项目工地“5.25”高处坠落事故调查报告》呈上，请予审批。

六安市叶集区应急管理局

2020年11月10日

附件

叶集未名湖畔小区住宅产业化项目工地

“5.25”高处坠落事故调查报告

2020年5月25日17时15分左右，六安市叶集区未名湖畔小区住宅产业化项目工地发生一起高处坠落亡人事故。死者鲍**，男，41岁，系衡阳市盘龙建筑劳务有限公司水电工，六安市叶集区**乡***村人，从事水电安装工作。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，并经六安市叶集区人民政府同意，成立了叶集未名湖畔小区住宅产业化项目工地“5•25”高处坠落事故联合调查组，调查组由区应急局、区住建局、区总工会相关负责人和专家组成。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，展开了事故调查。通过现场勘查、调查询问，查明了事故发生的经过、原因、认定了事故的性质和事故责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议及事故防范与整改措施，此起事故直接经济损失170余万元。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位及其他有关情况

（一）工程或生产现场基本情况：

六安市叶集区未名湖畔小区住宅产业化工程由住宅、商业及社区用房、地下室及附属配套等构成，地上有1#~20#共20栋装配整体式高层住宅楼、幼儿园、沿街商业地上2层（部分与住宅主楼相连），地下有一层连通地下室（局部为人防地下室）。事故发生为12#楼19层，该栋楼目前处于外墙真石漆施工、室内室外水管安装、栏杆门窗安装阶段。

（二）建设单位：六安市叶集区建投房地产开发有限公司，项目负责人王*，2017年12月28日将六安市叶集区广场东苑小区、未名湖畔小区住宅产业化工程项目施工及有关事项发包给中国水利水电第八工程局有限公司。根据2020年3月23日六安市叶集区人民政府第3期专题会议纪要，六安市叶集区重点工程建设管理处作为六安市叶集区未名湖畔小区住宅产业化项目建设管理单位，代表建设方履行工程管理职责。

（三）监理单位：合肥市工程建设监理有限公司，成立于1992年10月19日，法定代表人余**，项目总监董**，注册资金贰仟零叁拾万圆整，主要经营范围（见附件资料），信用代码913401001491428672，资质证书编号E134003816-4/1，经营地址在合肥市四里河集贸市场5号商办楼五、六层。2017年12月28日该公司与六安市叶集区建投房地产开发有限公司签订了建设工程监理合同。

（四）施工单位：

1．衡阳市盘龙建筑劳务有限公司，成立于2003年5月16日，法定代表人周**，项目负责人王*，注册资金贰仟叁佰捌拾万元整，主要经营范围:（见附件材料）。2018年5月27日承包了中国水利水电第八工程局有限公司叶集区未名湖畔小区住宅产业化项目二标段基础及主体劳务工程项目。

2．中国水利水电第八工程局有限公司，成立于1981年10月8日，法定代表人朱**，项目经理刘**，注册资金壹拾壹亿伍仟肆佰零伍万元整，建筑工程施工总承包特级，主要经营范围：（见附件材料），信用代码91430000183761776J，资质证书编号D143006672，经营地址在湖南省长沙市天心区常青路8号。2017年12月28日承包了六安市叶集区建投房地产开发有限公司广场东苑小区、未名湖畔小区住宅产业化工程项目施工及有关事项。

二、事故经过、应急救援及善后处置情况

2020年5月25日下午，鲍**和同班组的徐**在12#楼19层东南侧A-1户室内安装好排水管后，鲍**带着工具进入A-2户书房进行室外排水管安装作业，16时55分左右不慎从19层失足坠落地面，坠落地面时身着安全带。在附近作业的工人胡**发现后，立即通知了当班施工员张**。张**到达事故地点，迅速拨打了120急救电话后，立即向项目部领导报告。项目部领导立即向建设单位、监理单位及政府主管部门进行了报告，并启动高空坠落现场处置方案。17时12分，120救护车抵达现场后，通过医务人员诊断，伤者已无生命体征。企业相关负责人紧急报警并通知死者家属。随后赶来的公安人员封锁并勘验现场，相关人员被带走问询。区应急局接到事故报告后，立即向区委区政府分管领导报告，并迅速组织人员赶赴现场了解情况，协调处置。叶集区委区政府分管领导、区直有关单位和属地政府负责人也在第一时间赶赴现场应急处置，并派专人安抚死者家属，稳控现场局面，同时组织人员处置善后工作，并安排区公安分局组织警力开展调查。

2020年5月26日，在死者户籍所在地六安市叶集区孙岗乡人民政府及司法部门相关人员调处下，当事人双方就工亡赔偿达成一致意见，并签订了赔偿协议，妥善处理了善后工作。叶集区公安分局城区派出所根据现场勘查和调查问询走访，证明死者鲍**不属于他杀。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

鲍**作为水电工，在高处临边作业时未遵守执行公司安全管理制度及安全操作规程，未将安全带挂扣在安全牢固的位置，冒险从12#楼19层A-2户型书房室内翻越窗户进入室外空调飘台（长2.77米，净宽0.51米，窗台高0.93米），安装室外排水管，由于脚下失滑不慎坠落地面。

（二）间接原因

1．衡阳市盘龙建筑有限公司，虽有组织作业人员进行相应的安全教育培训和安全技术交底，作业前也有交代，但未实时监督到工人作业状态及作业环境，平时对作业人员的安全管理松散，要求不严，作业人员安全意识不足，现场监管不到位；对施工现场中存在的安全隐患排查整治不到位，忽视作业环境中存在的危险因素，未能及时发现并消除高处临边违章作业隐患，未认真确定有效措施消除安全隐患，尤其对作业人员未将安全带挂扣在安全牢固的位置，冒险翻越窗户进入室外空调飘台进行高处临边作业失察。

中国水利水电第八工程局有限公司，虽有制定各项安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程，有设置专职安全管理机构和配备专职安全管理人员，但是在施工过程中未认真有效履行自身安全生产管理职责，隐患排查整治不力，作业现场监管不到位。

合肥市工程建设监理有限公司未认真履行安全监理职责，实际监管不到位，对外墙排水管安装存在的安全隐患未提出监理整改意见。

六安市叶集区重点工程建设管理处，作为六安市叶集区未名湖畔小区住宅产业化项目建设管理单位，督促施工单位落实相关制度规定不严格、施工现场监管不到位、隐患排查治理效果不明显。

六安市叶集区住建局，作为行业主管部门，未能认真吸取近年来发生的建筑施工生产安全事故教训，履行建筑施工安全生产监督管理不到位，开展建筑施工安全检查不细致。

（三）事故性质

经调查认定，叶集未名湖畔小区住宅产业化项目工地“5.25高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理意见

（一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

1．死者鲍**，系衡阳市盘龙建筑有限公司水电工，安全意识不足，忽视危险存在，违反公司安全管理制度，违规操作，高处临边作业时，未将安全带挂扣在安全牢固的位置，并冒险从12#楼19层A-2户型书房室内翻越窗户进入室外空调飘台，脚下失滑坠落，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。

2．稂**，系衡阳市盘龙建筑有限公司水电安装负责人，高处临边违规危险作业现场监管缺位，隐患排查不彻底。对事故的发生负有直接管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十五条第（一）项的规定，建议给予稂**罚款人民币玖仟元整（¥9000元）的行政处罚。

3．周*，系衡阳市盘龙建筑有限公司生产经理，检查本单位的安全生产状况流于形式，现场监管缺位，忽视作业环境中存在的危险因素。对事故的发生负有主要的管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十五条第（一）项的规定，建议给予周*罚款人民币捌仟元整（¥8000元）的行政处罚。

4．王*，系衡阳市盘龙建筑有限公司叶集未名湖畔小区住宅产业化项目二标段工程项目负责人，未严格履行安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作流于形式。对事故的发生负有重要的管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十五条第（一）项的规定，建议给予王*罚款人民币伍仟元整的行政处罚（¥5000元）。

5．董**，系合肥市工程建设监理有限公司六安市叶集区未名湖畔小区住宅产业化项目总监理工程师，未认真履行安全监理职责，实际监管不到位，督促、检查安全生产工作流于形式，对事故发生负有监理领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全生产监督管理总局令第15号）第四十五条第（一）项的规定，建议给予董**罚款人民币伍仟元整的行政处罚（¥5000元）。

6．刘**，系中国水利水电第八工程局有限公司叶集未名湖畔小区住宅产业化项目部经理，未能严格履行安全管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患职责落实不到位，没有抓好安全生产工作，对事故的发生负有重要管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全生产监督管理总局令第15号）、第四十五条第（一）项的规定，建议给予刘**罚款人民币伍仟元整的行政处罚（¥5000元）。

（二）对事故有关责任单位的责任认定及处理建议

1．衡阳市盘龙建筑有限公司，未实时监督到工人作业状态及作业环境，平时对作业人员的安全管理松散，要求不严，作业人员安全意识不足；隐患排查整治不到位，忽视作业环境中存在的危险因素；安全管理不到位，安全生产责任制落实不到位，对施工过程中安全管理员未能认真有效履行自身安全生产管理职责，隐患排查整治不力，作业现场监管缺位失察。对事故的发生负有主要责任，依据《安全生产法》第一百零九第（一）款的规定，建议给予该公司罚款人民币贰拾伍万元整（¥250000元）的行政处罚。

2．中国水利水电第八工程局有限公司，督促衡阳市盘龙建筑有限公司落实相关制度规定不到位、施工现场监管不到位、隐患排查整治不到位，未采取有效措施消除安全隐患失查。对该起事故的发生负有重要责任。依据《安全生产法》第一百零九第（一）款的规定，建议给予该公司罚款人民币贰拾万元整（¥200000元）的行政处罚。

3．合肥市工程建设监理有限公司，未认真履行安全监理职责，实际监管不到位，对外墙排水管安装存在的安全隐患未提出监理整改意见，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产法》第一百零九第（一）款的规定，建议给予该公司罚款人民币贰拾万元整（¥200000元）的行政处罚。

4．六安市叶集区重点工程建设管理处，作为六安市叶集区未名湖畔小区住宅产业化项目建设管理单位，对总包单位和监理单位履行职责统一协调管理不到位，对该起事故的发生负有管理责任。建议责成六安市叶集区重点工程建设管理处向六安市叶集区人民政府作出书面检查。

5．六安市叶集区住建局，作为行业主管部门，未能认真吸取近年来发生的建筑施工生产安全事故教训，对建设施工安全管理、施工现场监管、隐患排查整治、安全生产责任制落实不到位等问题监督检查有欠缺，对该起事故的发生负有监管责任。建议责成六安市叶集区住建局向六安市叶集区人民政府作出书面检查。

五、事故防范及整改措施

（一）事故相关责任单位要认真学习《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规规章，深刻吸取事故教训，对施工现场要全面排查事故隐患，做好现场安全监管，有效防范和坚决遏制安全生产事故。同时，要举一反三，牢固树立“安全第一、预防为主、综合治理”的方针。

（二）事故相关责任单位要认真做好企业从业人员安全培训教育工作，抓好现场安全管控工作，切实增强安全防范意识。要严格落实岗位资格准入制度，加强从业人员的岗位安全技能培训，提高企业从业人员的整体素质。要保证特种作业人员持证率达到100%。

（三）事故相关责任单位要进一步完善安全生产管理规章制度和操作规程，并严格遵守执行，要加强对分包单位的安全监管，严格履行各自的安全责任。衡阳市盘龙建筑有限公司要严格履行安全生产管理职责。中国水利水电第八工程局有限公司要严格履行总包单位安全生产管理职责。合肥市工程建设监理有限公司要认真履行安全监理职责，特别要加强现场管理，严格审查核验施工单位提交的有关技术文件、资料及特种作业人员操作证件，并由项目总监在有关技术文件报审表上签署意见，审查未通过的严禁施工。

（四）六安市叶集区重点工程建设管理处要加大日常管理力度，强化隐患排查整改，治理纠正违反操作规程、违反劳动纪律等违章行为，增加专业人员力量，提高现有管理水平。

（五）六安市叶集区住建局要严格落实行业监管职责，加强建筑施工现场的督查检查，加大日常执法力度，增加执法人员力量，提高现有执法水平。

叶集未名湖畔小区住宅产业化项目工地

“5•25”高处坠落事故联合调查组

2020年7月16日