六安市宜佳羽绒加工有限公司“9.28”机械伤害亡人事故调查报告

六安市宜佳羽绒加工有限公司“9.28”机械伤害亡人事故调查报告

2019年9月28日17时30分左右，六安市宜佳羽绒加工有限公司原毛车间发生一起机械伤害亡人事故，造成一人死亡，直接经济损失103万元。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律、法规的规定，经区政府同意，成立“9.28”机械伤害事故联合调查组，由区应急局牵头，区经信委、开发区、工会等单位人员组成，并邀请区检察院派员参加事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，展开了事故调查。通过现场勘查、调查询问、查阅监控视频，查明了事故发生的经过、原因、认定了事故的性质和事故责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议及事故防范与整改措施，现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

1．六安市宜佳羽绒加工有限公司，成立于2012年6月14日，现位于六安市叶集区经济开发区经八路，法定代表人王*军（男，50岁，汉族，342******579，家住安徽省霍邱县孙岗乡**村**组，联系电话138*****188），经营期限至2032年6月13日，经营范围：羽绒加工、收购、销售；

2．孙*江，男，汉族，44岁，330*******518，家住杭州市萧山区**街道**组**号，联系电话139*****622，现任六安市宜佳羽绒加工有限公司负责人；

3．赵*华，男，汉族，63岁，330*******518，家住杭州市萧山区**街道**村**组，联系电话189*****105，现任六安市宜佳羽绒加工有限公司车间负责人；

4．宋*建，男，汉族，37岁，身份证丢失，安徽省阜阳市临泉县**镇**村人，目前在六安市宜佳羽绒加工有限公司原毛车间务工；

5．冯*，男，汉族，55岁，342*******596，安徽省阜阳市临泉县**镇人，生前在六安市宜佳羽绒加工有限公司原毛车间务工。

二、事故发生经过、救援及损失情况

2019年9月28日16时左右，车间负责人赵*华通知早班工人冯*和宋*建打扫车间及机器内卫生。17时20分左右，冯*进入车间南侧储毛箱内清理毛灰，期间不方便出入，便让宋*建启动风机，但冯*误将主轴打杆机启动开关当作风机开关指示给宋*建，导致储毛箱内的主轴打杆机启动旋转，使得箱内清理毛灰的冯*被绞伤致死。

事故发生后，企业相关负责人纷纷赶到现场了解情况，组织施救，同时拨打“120”急救，经赶来的医务人员现场诊断，死者已无生命体征，企业相关负责人紧接报警并通知死者家属。随后赶来的公安人员封锁现场，勘验现场，相关人员被带走问询。19时45分，区应急局接到事故报案后，立即向区委区政府分管领导报告，并迅速组织人员赶赴现场了解情况，协调处置，区委常委、副区长聂贵廷以及相关单位负责人赶到现场坐镇指挥。

2019年10月1日通过双方协商达成一致协议，六安市宜佳羽绒加工有限公司一次性赔付死者家属工亡补偿金人民币玖拾贰万元。

三、事故原因及性质

（一）事故直接原因

死者冯*违章进入储毛箱内进行清理作业期间，误将主轴打杆机启动开关当作风机开关指示给宋*建，导致主轴打杆机启动旋转，使得冯*被绞伤致死。

（二）事故间接原因

1．六安市宜佳羽绒加工有限公司原毛车间工人冯*自我保护意识淡薄，缺乏基本的安全知识和操作规范，未经作业审批手续擅自进入有限空间进行清理作业；

2．六安市宜佳羽绒加工有限公司原毛车间工人宋*建麻痹大意、安全意识淡薄，缺乏基本的安全知识和操作规范，在没有确认安全的状态下违章启动自己不熟悉的动力柜控制开关；

3．六安市宜佳羽绒加工有限公司原毛车间负责人赵*华对安全生产疏于管理，作业现场监管不力，未能及时设置安全警示标志，未设置动力柜控制按钮区分标识，未执行作业审批手续；

4．六安市宜佳羽绒加工有限公司负责人孙*江督促、检查本公司的安全生产工作不力，督促落实本公司危险源的安全管理措施不到位，作业现场监管缺位失察，未督促落实员工岗前安全教育培训，未督促落实作业审批手续制度；

5．六安市宜佳羽绒加工有限公司未组织从业人员开展岗前安全教育培训，未履行作业审批手续制度，安全管理不严格，隐患排查不彻底，安全措施不完善。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起违规操作导致的一般生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理意见

1．冯*，系六安市宜佳羽绒加工有限公司原毛车间工人，未经教育培训考核上岗，违反安全管理制度和操作规程，未经作业审批手续冒险进入有限空间进行清理作业，违反《安全生产法》第五十四条、第五十六条，冯*对事故负有直接责任，鉴于其已亡，不再追究；

2．宋*建，系六安市宜佳羽绒加工有限公司原毛车间工人，未经教育培训考核上岗，缺乏基本的安全知识和操作规范，在没有确认安全的状态下违章启动自己不熟悉的动力柜控制开关。其行为违反了《安全生产法》第五十四条、第五十六条，对事故负有相应的责任，依据《安全生产法》第一百零四条和《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局令第15号）第四十五条第（一）款的规定，建议给予宋*建罚款人民币陆仟元的行政处罚；

3．赵*华，系六安市宜佳羽绒加工有限公司原毛车间负责人，对安全生产疏于管理，作业现场监管不力，未能及时设置安全警示标志，未设置动力柜控制按钮区分标识，未执行作业审批手续，未能制止和纠正无票冒险作业、违反操作规程的行为，其违反了《安全生产法》第二十二条第（三）款、第（六）款、第二十三条第（一）款，第四十三条第（一）款的规定，对事故负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局令第15号）第四十五条第（三）款的规定，建议给予赵*华罚款人民币捌仟元的行政处罚；

4．孙*江，系六安市宜佳羽绒加工有限公司负责人，未认真履行安全生产管理职责，对事故的发生负有领导责任，其违反了《安全生产法》第十八条第（四）款、第（五）款的规定，依据《安全生产法》第九十二条第（一）款的规定，建议对孙*江处上一年年收入百分之三十的罚款。

5．六安市宜佳羽绒加工有限公司未认真落实企业安全生产主体责任，安全管理不到位，安全教育培训未开展，有限空间作业审批制度未落实，安全警示标志标识未张贴，危险源管理措施不到位，现场监管不力，其违反了《安全生产法》第四条、第二十五条、第三十二条、第四十一条的规定、对事故的发生负有重要的管理责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）款的规定，建议给予该公司罚款人民币贰拾贰万元的行政处罚。

五、事故教训及整改措施

（一）认真吸取事故教训，按照“四不放过”原则，举一反三，加强安全生产教育培训，特别加强员工对机械伤害预防的培训，不断提高作业人员安全自我保护意识，提高安全操作技术，杜绝三违现象；

（二）加强对生产作业现场安全检查督查力度，及时制止和纠正违章操作，杜绝重复事故的发生，确保安全生产；

（三）完善车间安全规章制度、操作规程以及安全警示标志标识并在明显的位置张贴；

（四）六安市宜佳羽绒加工有限公司要保障安全生产条件所必需的资金投入。全方位设置做好作业现场电子监控工作；

（五）改善不良环境，治理车间的脏乱差现象，投入设备改善现场的照明、通风、高低温、治理粉尘、噪声等问题。

六、事故联合调查组人员签字

组  长：

副组长：

成  员：

                                                                                                                                                     六安市宜佳羽绒加工有限公司“9.28”机械伤害事故联合调查组

                                                                                                                                                                                        2019年12月22日