六安市叶集区友融木业有限公司“5.30” 机械伤害事故调查报告

六安市叶集区友融木业有限公司“5.30”机械伤害事故调查报告

2018年5月30日14时许，位于安徽叶集经济开发区绿色板材工业园内的六安市叶集区友融木业有限公司排板车间发生机械伤害事故，造成一人死亡。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律、法规规定，经区政府同意，成立了“2018.5.30”机械伤害事故调查处理组，由区安监局牵头，区经信委、开发区、区公安分局、等单位相关人员组成，并邀请区检察院派员参加。通过调查，查明了事故发生经过、原因、认定了事故的性质和事故责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议及事故防范与整改措施，此次事故直接经济损失90余万元。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

1、事故单位六安市叶集区友融木业有限公司，成立于2016年9月2日，住所地位于六安市叶集区平岗办事处*****，营业执照统一社会信用代码为91341500MA2N******（1—1），经营范围：一般经营项目:模板、多层板、拼接板、地板、家具、木材成品、半成品、卷皮的加工及销售。

2、企业法定代表人:胡**（男，汉族，住河南省罗山县竹竿镇*****组，身份证号413028197707******）。       

3、自然投资人俞**，男，汉族，41岁，住址:安徽省霍邱县叶集镇*******号。身份证号码:342423197809******

4、杨**，女，汉族，24岁，身份证号:411521199501******

二、事故发生经过、救援、善后处置情况

2018年5月30日14时许，六安市叶集区友融木业有限公司生产车间第2条流水线工人杨某在操作期间发现升降机上的板子出现异常，把上身伸进升降机里进行处理时，被正在运转的机器夹住。同车间工友、车间主任和厂长发现后，迅速抢救并拨打“120”急救电话和报警电话。昏迷的杨某被送到六安市第六人民医院进行抢救，15时14分杨某经抢救无效死亡。事故接报后，区委区政府领导高度重视，区委常委、副区长聂贵廷带领相关部门的负责人赶赴事发现场和医院了解情况，安排相关人员处置善后工作，并安排友融木业有限公司派专人陪同死者家属，稳控情绪，积极与死者家属协商赔偿事宜。2018年6月1日晚7时，当事人双方就工伤赔偿达成一致协议，六安市叶集区友融木业有限公司一次性赔偿死者家属88万元，完成善后处理。

三、事故原因

（一）直接原因

杨某发现模板机排板出现异常，将上身伸进升降机内，被升降机夹住，导致伤情严重医治无效死亡。

（二）间接原因

(1)六安市叶集区友融木业有限公司对安全生产疏于管理；安全生产防护措施缺失；未能建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度、隐患排查制度和操作规程；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未在有较大危险因素的生产场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

(2)六安市叶集区友融木业有限公司生产厂长周**作为生产负责人，督促、检查本公司的安全生产工作不力，督促落实本公司危险源的安全管理措施不到位，对作业现场督查缺位失察。

(3)六安市叶集区友融木业有限公司生产车间主任程**对安全生产疏于管理，作业现场监管不力，隐患排查不够彻底，安全防护措施落实不够到位，安全警示标志未能设置，安全管理制度和操作规程没有悬挂张贴。

四、事故性质

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任分析和处理建议

1、杨某，六安市叶集区友融木业有限公司工人，未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，发现不安全因素，未能及时向本单位负责人报告，擅自违规将上身伸进升降机内，冒险作业。其行为违反了《安全生产法》第五十四条、第五十六条的规定，对事故负有直接责任。鉴于已死亡，免于追究其责任。

2、俞**，六安市叶集区友融木业有限公司主要负责人未有效落实《安全生产法》赋予的职责；对安全生产工作重视不够，督促、检查本单位安全管理人员落实安全生产工作职责不到位，未督促落实安全生产责任制、规章制度和操作规程，其行为违反了《安全生产法》第十八条第(一)、第(二)、第(四)、第(五)项的规定，对此起事故的发生负有领导责任。根据《安全生产法》第九十二条第(一)项规定，建议给予俞**上一年年收入30％的罚款。                                                                                                                                                                          

3、周**，六安市叶集区友融木业有限公司生产厂长，未能严格履行安全生产管理职责，督促落实安全防护措施不到位，安全生产教育培训缺失，检查本单位的安全生产状况，及时排查事故隐患不到位，未能制止和纠正冒险作业、违反操作规程的行为，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第(一)、(二)、(三)、(五)、(六)项、第四十三条第(一)款的规定，对此起事故的发生负有主要管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)款第(三)项的规定，建议给予周**罚款叁仟元人民币的行政处罚。

4、程**，六安市叶集区友融木业有限公司生产车间主任，未认真履行车间安全生产监管职责，作业现场安全管理不到位，安全防护措施不力，安全警示标志未能及时设置，安全管理制度和操作规程没有悬挂张贴。杨某违反安全管理制度和操作规程要求未加制止、对升降机的安全防护措施缺失失察，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第六项、第四十三条第(一)款的规定，对此起事故的发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)款第(三)项的规定，建议给予程**罚款贰仟元人民币的行政处罚。

5、六安市叶集区友融木业有限公司对从业人员教育培训不到位，对车间作业现场安全防护措施缺失失察，对作业人员违规操作失察，安全监管不力，未在有较大危险因素的生产场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。其行为违反了《安全生产法》第四条、第二十五条第(一)、(四)项、第三十二条、第三十八条第一款、第四十一条的规定，对此起事故的发生负有直接管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，建议给予六安市叶集区友融木业有限公司贰拾壹万元的行政罚款。

六、事故教训和防范措施

六安市叶集区友融木业有限公司要深刻吸取教训，认真履行安全生产主体责任，加大安全生产经费投入，加强安全生产日常管理，建立健全隐患排查治理制度，认真组织整改，消除安全隐患，严格落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责任，不断提升企业本质安全生产水平。

        六安市叶集区安全生产监督管理局

              2018年12月31日