六安市叶集区人民政府办公室关于印发《六安市叶集区大病补充商业保险再补偿实施办法》的通知（废止）

叶政办秘〔2018〕43号

各乡镇人民政府、街道办事处，区政府各部门、各直属单位：

现将《六安市叶集区大病补充商业保险再补偿实施办法》印发给你们，请认真组织实施。

六安市叶集区人民政府办公室

2018年5月18日  

六安市叶集区大病补充商业保险再补偿

实  施  办  法

第一章 总  则

第一条  为进一步减轻我区城乡居民就医经济负担，全面提高城乡居民综合医疗保障水平，助力脱贫攻坚，建立防范因病致贫、因病返贫长效机制，根据《六安市叶集区健康脱贫工程实施方案》精神，制订本办法。

第二条  大病补充商业保险遵循以下原则：

（一）以人为本、保障大病。建立完善大病补充商业保险再补偿制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免我区城乡居民因病致贫、因病返贫。

（二）政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病补充商业保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高运行效率、服务水平和质量。

（三）稳步推进、持续实施。大病补充商业保险再补偿水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应，形成政府、个人和保险机构共同分担风险的机制，实现稳健运行和可持续发展。

第三条  区人力资源和社会保障局是大病补充商业保险的主管部门，负责大病补充商业保险的政策制定和组织实施工作。

第二章  筹资机制

第四条  专项筹集。2018年我区大病补充商业保险筹资标准为每人20元。今后根据资金运行情况实行动态调整。

第五条  资金安排。从区政府财政资金中予以保障，切块列支，作为大病补充商业保险专项基金。

第三章  保障内容

第六条  保障对象。保障对象为我区户籍参加城乡居民基本医疗保险的（含新生儿落地参保人员），因患重特大疾病，医药费用支出经城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病保险补偿后，年度内合规个人自付费用仍然较高的参保人员。

第七条  保障标准。保障对象的医药费用支出经城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病保险补偿后，实行“1579”再补偿，即：累计自付合规医疗费用达1万元以上的，对超过1万元的部分，分段给予再补偿。分段再补偿比例为：2万元以下部分再补偿50%，2万元—5万元部分再补偿70%，5万元以上部分再补偿90%。年度再补偿实行20万元封顶。

第八条  保障范围。原则上控制在基本医疗保险“三个目录”内，将符合城乡居民大病保险合规医疗费用范围的纳入大病补充商业保险再补偿范围。

第四章  经办管理

第九条  承办方式。原则上大病补充商业保险委托商业保险机构承办，参照《安徽省城乡居民大病保险承办机构招标实施办法》，通过招投标方式确定商业保险机构。参加投标的商业保险公司应具有承办六安市城乡居民大病保险的资质。

第十条  合同管理。区人力资源和社会保障局与中标商业保险机构签订大病补充商业保险委托经办合同，实行合同管理，明确双方的责任、权利和义务。合同中明确大病保险的保费标准、支付范围、支付比例以及就医、结算管理、盈亏率等内容。合同期限一般为1年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。

商业保险机构因承办大病补充商业保险出现超过合同约定盈利率以上的部分全部返还区财政。因政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损的，由区财政和商业保险机构分摊，具体分摊比例在合同中明确；非政策性亏损，全部由商业保险机构承担。

第五章  结算方式

第十一条  区财政局在每年6月30日、10月31日前分两批向商业保险机构支付大病补充商业保险保费。

第十二条  商业保险机构在合同约定的期限内向保障对象支付再补偿款。

第六章  监督管理

第十三条  区人力资源和社会保障局建立以服务质量、经办水平和保障对象满意度为核心的考核评价指标体系，监督承办机构及时、合理支付再补偿资金。

第十四条  商业保险机构的大病补充商业保险保费应实行专账管理，单独核算，封闭运行，确保资金安全。规范资金拨付流程，明确相应的财务列支和会计核算办法。要建立具备信息查询、结算支付和统计分析等功能的结算信息系统。

第七章  附  则

第十五条  大病补充商业保险筹资标准、保障水平，由区人力资源和社会保障局会同区财政局根据我区经济社会发展、城乡居民收入和基金运行情况等作相应调整。

第十六条  本办法由区人力资源和社会保障局会同区财政局负责解释。

第十七条  本办法自2018年1月1日起施行，以入院时间为准。