六安市叶集区人民政府办公室关于印发《六安市叶集区大病补充商业保险再补偿实施办法（修订）》的通知

叶政办秘〔2018〕69号

各乡镇人民政府、街道办事处，区政府各部门、各直属单位：

《六安市叶集区大病补充商业保险再补偿实施办法（修订）》已经区政府第36次常务会审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

六安市叶集区人民政府办公室

2018年9月5日 

六安市叶集区大病补充商业保险

再补偿实施办法（修订）

第一章  总  则

第一条  为进一步减轻我区城乡居民就医经济负担，全面提高城乡居民综合医疗保障水平，助力脱贫攻坚，建立防范因病致贫、因病返贫长效机制，根据《六安市叶集区健康脱贫工程实施方案》精神，制定本办法。

第二条  大病补充商业保险遵循以下原则：

（一）以人为本、保障大病。建立完善大病补充商业保险再补偿制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免我区城乡居民因病致贫、因病返贫。

（二）政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病补充商业保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高运行效率、服务水平和质量。

（三）稳步推进、持续实施。大病补充商业保险再补偿水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应，确保资金安全，实现可持续发展。

第三条  区人力资源和社会保障局是大病补充商业保险的主管部门，负责大病补充商业保险的政策制定和组织实施工作。

第二章  筹资机制

第四条  专项筹集。2018年我区大病补充商业保险筹资标准为每人20元，今后根据资金运行情况实行动态调整。

第五条  资金安排。从区政府财政资金中予以保障，切块列支，作为大病补充商业保险专项基金。

第三章  保障内容

第六条  保障对象。保障对象为我区户籍参加城乡居民基本医疗保险的（含新生儿落地参保人员），因患重特大疾病（不含意外伤害），经过分级诊疗，在省内定点医疗机构就医，医药费用支出经城乡居民基本医疗保险、城乡医疗救助和城乡居民大病保险补偿后，年度内合规个人自付费用仍然较高的参保人员。

第七条  保障标准。保障对象的医药费用支出经城乡居民基本医疗保险、城乡医疗救助和城乡居民大病保险补偿后，实行“1579”再补偿，即：累计自付合规医疗费用达1万元以上的，对超过1万元的部分，分段给予再补偿。分段再补偿比例为：2万元以下部分再补偿50%，2万元—5万元部分再补偿70%，5万元以上部分再补偿90%。年度再补偿实行20万元封顶。

第八条  保障范围。原则上控制在基本医疗保险“三个目录”内，将符合城乡居民大病保险合规医疗费用范围的纳入大病补充商业保险再补偿范围。

第四章  经办管理

第九条  承办方式。实行政府购买服务，通过政府采购程序确定具有相应资质、专业水平高、服务能力强、社会信誉好的商业保险公司为承办机构。

第十条  区人力资源和社会保障局与承办机构签订大病补充商业保险委托经办合同，实行合同管理，明确双方的责任、权利和义务。合同期限一般为1年。

第五章  结算方式

第十一条  区财政局根据大病补充商业保险经办合同约定的结算方式和金额及时拨付资金。

第十二条  承办保险公司在合同约定的期限内向保障对象支付再补偿款。

第六章  监督管理

第十三条  区人力资源和社会保障局建立以服务质量、经办水平和保障对象满意度为核心的考核评价指标体系，监督承办机构及时、合理支付再补偿资金。

第十四条  承办保险公司要规范资金拨付流程，明确相应的财务列支和会计核算办法。建立具备信息查询、结算支付和统计分析等功能的结算信息系统。加强对经办服务和财务管理等方面的监管，对实施过程中发现的相关问题，要及时予以改进、完善。对服务不到位、赔付不及时的要及时进行整改。对违规操作造成损失的，由承办保险公司承担经济赔偿责任；违纪违规的，由区纪委监委从严从快查处；涉及犯罪的，移交司法机关处理。

第七章  附  则

第十五条  大病补充商业保险筹资标准、保障水平，由区人力资源和社会保障局会同区财政局根据我区经济社会发展、城乡居民收入和基金运行情况等适时作相应调整。

第十六条  本办法由区人力资源和社会保障局会同区财政局负责解释。

第十七条  本办法自2018年1月1日起施行，以入院时间为准。