2022年第五期在线访谈:职工基本医疗保险门诊共济保障机制 政策解读

时间:2022-11-01 14:35 来源:叶集区融媒体中心 浏览次数:

访谈时间2022-10-28

访谈地点叶集区融媒体中心

访谈嘉宾

主办单位叶集区人民政府办公室

访谈摘要2022年7月1日起,职工基本医疗保险门诊共济保障在我区正式实施。政策实施后会对广大职工带来什么影响?就大家关心关注的热点和焦点问题,邀请叶集区医疗保障局局长孟凡银做客在线访谈厅接受访谈回答网友质询。

访谈小结
孟凡银局长现场访谈17个问题,回答网友3个提问。就是大家关心的职工医保门诊共济保障机制一一做了回答,让大家对职工医保门诊共济保障机制有了更深层次的了解。对职工医保门诊保障从原来的“个人积累式”走向“互助共济式”的医疗保障政策更加支持。
访谈详情

各位网友大家好!欢迎收看由叶集区人民政府办公室主办,叶集区融媒体中心承办的在线访谈节目,我是今天的主持人周雨婷。

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担,2021年4月13日,国家印发《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,建立健全职工医保门诊共济保障机制。今年7月1日起职工基本医疗保险门诊共济保障在我区正式实施。政策实施后会对广大职工带来什么影响?就大家关心关注的热点和焦点问题,今天我们为大家请来了区医疗保障局局长孟凡银。孟局长您好!给大家打个招呼吧!

孟凡银:主持人好!网民朋友们大家好!首先,对长期以来关心支持医疗保障工作的社会各界和媒体朋友们表示衷心感谢!

主持人:职工医保事关参保职工的切身利益,大家对职工医保也不是非常了解,尤其对最新的医保门诊共济保障机制比较关注。孟局长,首先请您向网友介绍一下职工医保的发展历史背景和门诊共济保障机制的基本情况。

孟凡银:职工医保从1998年开始建立,实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式,这种制度模式是在上世纪八十年代的经济社会发展历史条件下建立的,一方面需要集中精力解决群众的住院大病问题,一方面是拿出一部分基金来解决门诊小病的问题,形成个人缴费节约意识,通常叫“统筹基金管大病,个人账户管小病”。

为解决基本医疗保险门诊费用制度短板,根据省政府统一部署,省医保局牵头起草了《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》。2021年12月2日,王清宪省长主持召开省政府第161次常务会议审议并通过,12月23日以省政府办公厅名义正式印发。自2022年7月1日起在全省范围内正式实施职工医保门诊共济保障机制,个人账户家庭成员可共济使用,职工及其关联的配偶、父母、子女,凭本人的医疗保障凭证(包括居民身份证、社会保障卡、医保电子凭证等)在定点医药机构门诊就医或购药,所发生的医疗费用符合职工个人账户支付范围的,定点医药机构从个人账户中划扣;个人账户不足支付的,由个人支付。

主持人:建立门诊共济保障机制,更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题,有利于减轻医疗费用负担。请问孟局长,门诊共济保障机制的“一减少”与“一增加”分别指什么?

孟凡银:好的,“一减少”是指个人账户划入额度减少。改革后,在职职工医保个人账户(俗称“医保卡里的钱”),划入额度为本人缴纳的职工医保费,单位缴纳的职工医保费用全部计入统筹基金;退休职工个人账户划入额度,以2021年全省基本养老金的2%左右计入确定。

“一增加”是指统筹基金增加,增设门诊统筹保障制度。在没有增加单位缴费和政府投入的情况下,通过政策调整,个人账户的划入额度总体上减少的部分也就是调剂出来的钱,全部划入统筹基金,用来增加门诊保障基金规模,用于报销职工普通门诊医疗费用。

主持人:孟局长,职工基本医疗保险门诊共济中的“小共济”与“大共济”分别指什么?

孟凡银:好的,主持人。“小共济”,指的是参保职工个人账户使用范围从职工本人拓宽到可以支付职工配偶、父母和子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械、医用耗材等费用及参加居民医保等的个人缴费,实现家庭成员之间的共济保障。

“大共济”,指的是在全体职工医保参保人群范围内实行普通门诊共济保障,个人账户的单位缴费划入部分,不再划入个人的医保卡,而是放到共济保障的“大池子”里,由全体参保职工共同使用,实现全体职工之间的共济保障。

主持人:请问孟局长,改革后的在职职工个人账户计入标准是什么呢?

孟凡银:新的计入标准是以统账结合模式,参保的在职职工(包括机关、企事业单位、灵活就业人员等)按照本人缴费基数的2%计入个人账户。单位缴纳的职工医保费用全部计入统筹基金,不再计入个人账户。

主持人:退休职工对改革后的个人账户计入标准比较关注,请孟局长介绍下?

孟凡银:好的,我们也对退休职工个人账户计入标准比较关注。一是以统筹基金与个人账户结合模式及以单建统筹模式参加职工医保的退休职工个人不缴费,个人账户从统筹基金划入。二是划入标准由原来按其个人缴费基数的3.4%转变成按定额划入,全省统一从2022年7月1日起按每月70元计入个人账户,今后按照国家规定调整。(2021年全省基本养老金3034元,按照略高于2%的原则,按每月70元,全年840元标准计入个人账户。)

主持人:刚才孟局长说到的门诊共济保障机制的“一减少”是指个人账户划入额度减少职工医保个人账户划入额度减少,会不会降低整体待遇保障水平呢?

孟凡银:好的,这个我要说明下。职工医保个人账户划入额度减少,并不意味着整体保障待遇的降低。首先,个人账户改革后,前期个人账户积累的基金仍然属于个人权益,用于支付个人医疗费用的同时,扩大到家庭成员之间共济使用。其次,在改革个人账户的同时,通过基金的平衡转移,建立了一个新的门诊费用报销机制,实现职工医保门诊保障从原来的“个人积累式”走向“互助共济式”,门诊费用报销水平还将稳步提高。最后,职工医保还建立了慢性病、特殊疾病门诊保障机制,把一些治疗周期长、费用较高、对健康损害较大的疾病的门诊,纳入了医保基金支付范围,全省已统一覆盖到高血压、糖尿病、恶性肿瘤等63个病种。

主持人:请问下孟局长,改革后的职工个人账户使用范围是指哪些家庭成员?

孟凡银:职工基本医疗保险改革主要目的之一是实现家庭成员之间相互共济,实现家庭成员相互使用个人账户,用于支付政策范围内的医药费,家庭成员(配偶、父母和子女)参加居民医保等的个人缴费,也可以用个人账户支付。

主持人:请问职工基本医疗保险门诊共济保障范围有哪些呢?

孟凡银:好的,职工在定点医疗机构(急诊、抢救除外)普通门诊发生的,以及在符合条件的零售药店门诊处方外配购药的政策范围内医疗费用,由职工医保统筹基金按规定支付。

主持人:请问孟局长,改革后职工基本医疗保险门诊共济保障待遇标准是多少?

孟凡银:一个自然年度内,职工在市内发生的政策范围内普通门诊费用,统筹基金按规定予以报销。一是年度累计起付线800元,年度封顶线2000元。二是在职职工一级定点医疗机构支付比例60%,二级定点医疗机构支付比例55%,三级定点医疗机构支付比例50%;三是退休职工各级医疗机构的报销比例相对于在职职工均提高5个百分点。

主持人:职工办理退休手续后从什么时间开始享受门诊共济保障待遇?

孟凡银:职工办理退休手续次月起,享受退休职工个人账户计入及门诊共济保障待遇,普通门诊费用的起付标准连续计算。

主持人:职工个人账户不得支付范围有哪些?

孟凡银:职工个人账户明确不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。除国家另有规定外,个人账户不再支付预防接种疫苗费用、体检费用,暂不得用于支付商保个人缴费。

主持人:孟局长,职工个人账户里的钱是自己的,为什么要限制支付范围呢?

孟凡银:职工个人账户仍然是基于社会保险法以及相关法律设计的基金,这个基金是用于定向使用防范疾病风险,避免把个人账户单纯理解为个人所有,无限扩大它的功能,混淆了个人责任和社会责任的区别。同时,对于公共卫生费用、体育健身费用,国家已经有相关的制度安排,财政上也配套了相应的资金,有管理、有服务、有制度安排,所以医疗保障不需要再叠加重复保障。

主持人:对于异地安置退休人员或异地长期居住人员等是否享受职工基本医疗保险门诊共济保障?

孟凡银:办理过备案手续的“异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员”可以在备案地享受普通门诊保障待遇,具体待遇标准参照市内普通门诊报销政策执行。

主持人:对哪些门诊费用不纳入职工基本医疗保险门诊共济保障支付范围,请孟局长介绍下?

孟凡银:好的,一是在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费用期间发生的门诊费用;二是职工住院期间发生的门诊费用;三是职工按医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后余个人自付部分的门诊费用及其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

主持人:另外两个问题,个人账户在什么情况下停止划入,还有个人账户基金的本金和利息是如何计算的?

孟凡银:好的。在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费的;职工(含在职、退休)死亡的,个人账户将会停止划入。

需要指出的是个人账户基金的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。职工跨统筹区流动时,个人账户基金随同转移。当年筹集的个人账户基金,按活期存款利息计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息。

主持人:建立职工基本医疗保险门诊共济后在定点零售药店是否可以报销药费呢?

孟凡银:我们正在推动建设完善处方流转信息系统平台,对职工本人在定点医疗机构所需用药无法满足时,支持职工持处方在符合条件的定点零售药店配药和结算,保障待遇按职工门诊就诊定点医疗机构的级别执行。

主持人:孟局长,最后一个问题。职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施后,如何加强对个人账户及门诊共济的监管?

孟凡银:医保部门将建立对个人账户及门诊共济保障的全流程动态管理机制,加强对个人账户使用、结算等环节的动态审核管理,充分运用智能监控系统、实地稽核、引入第三方监管力量等办法,强化对医疗行为和医疗费用的监管,确保基金安全高效、合理使用。 

支持人:主持人:好的。感谢孟局长接受访谈。听了孟凡银局长的介绍,我们对职工医保门诊共济保障机制有了更深层次的了解。职工医保门诊共济保障机制涉及广大参保人员切身利益,相信共建共享、互助共济的医保政策一定会开花结果,更多地惠及广大参保职工。