2022年六安市叶集区重特大疾病医疗保险和救助工程实施办法

为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、安徽省《重特大疾病医疗保险和救助工程实施办法》和《六安市2022年重特大疾病医疗保险和救助工程实施办法》文件精神，制定本实施办法。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入学习贯彻习近平总书记考察安徽重要讲话指示精神，以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标，进一步健全工作机制，完善政策措施，强化规范管理，加强统筹衔接，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，编密织牢保障基本民生安全网。强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重综合保障，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保困难群众基本医疗有保障。

二、目标任务

（一）基本医疗保险制度坚持覆盖全民、依法参加、分类保障，参保率达到95%以上。重点救助对象参保率达到100%，实现应保尽保。

（二）职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用支付比例分别稳定在80%、70%左右，普通门诊政策范围内费用报销比例达到50%以上。

（三）大病保险合规费用报销比例不低于60%，实现对特困人员、低保对象、返贫致贫人口的倾斜支付。

（四）根据救助对象类别实施分类救助，特困人员合规医疗费用救助比例90%，低保对象合规医疗费用救助比例75%。

（五）强化高额医疗费用支出预警监测，健全因病致贫、因病返贫预警处置机制。

（六）实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度“一站式”结算。

三、主要内容

（一）覆盖范围

1．职工医保覆盖所有用人单位职工，以及无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员和其他灵活就业人员等。

2．居民医保覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。

3．医疗救助对象为低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、返贫致贫人口、防止返贫监测对象、因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者），依申请认定的以及地方人民政府规定的其他特殊困难人员。

（二）参保缴费

1．职工医保费由用人单位和职工按规定共同缴纳。用人单位缴费基数为职工工资总额，缴费率7%（含生育保险）；个人缴费基数为本人工资收入，缴费率2%。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可由个人按规定缴纳职工医保费。

2．居民医保费按年缴纳，实行个人缴费和政府补助相结合，原则上在2021年底前按照个人320元完成2022年度的参保筹资。新生儿实行“落地”参保，新生儿在出生后3个月内完成缴费（只缴纳个人应缴部分），自出生之日起享受当年居民医保待遇。居民原则上以家庭为单位在户籍地参加居民医保，到户籍地街道（乡镇）、社区（村）办理参保登记；在校大中专学生、中职生原则上统一由学校在学籍地办理参保登记；因流动就业、就学等原因，可在就业、就学或长期居住地按规定参加基本医保，避免重复参保。

救助对象参加2022年度城乡居民医保的个人缴费，由医疗救助基金给予分类资助，对特困人员给予320元全额资助，对低保对象给予288元定额资助，对返贫致贫人口给予256元定额资助，对防止返贫监测对象给予160元定额资助。

健全完善居民医保、医疗救助财政补助机制，统筹安排基金拨付使用，并保证及时、足额拨付到位。

（三）待遇保障

1．发挥基本医保主体作用。对参保人员发生的基本医保起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，基本医保按规定支付，具体按照现行职工医保政策、居民医保政策等有关规定执行。达到认定标准的慢特病按照《六安市基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）》等有关规定执行。严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障，包括特困人员、低保对象等救助对象在内的所有参保人员享受统一的基本医保待遇。

2．增强大病保险减负功能。健全职工大病保险、居民大病保险制度，一个保险年度内，参保人员负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，大病保险分费用段按比例支付，支付比例不低于60%。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行倾斜支付政策，较普通参保人员起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线。

3．夯实医疗救助托底保障。按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人负担的合规医疗费用仍然较重的救助对象按规定实施救助。具体的起付标准、救助比例和年度最高救助限额按照《六安市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》等有关规定确定，防止泛福利化倾向。

（四）经办服务

构建全区统一的医疗保障经办管理体系，并做好与全市体系的衔接工作，建设基层医保服务站，提升基层经办能力，大力推进服务、培训与资金下沉到各乡镇。推进医保信息化建设，提高医保信息化管理服务水平，继续实施参保人员“一站式服务”“一窗口办理”“一单制结算”。实现异地就医备案线上办理，畅通住院异地就医直接结算服务，稳步推进门诊异地直接结算工作。

（五）基金监管

加强医保基金运行分析，强化基金风险预警管控。健全完善全区统一的医保定点协议范本，将异地就医管理纳入协议管理范围，落实就医地监管责任，规范并约束医疗机构诊疗行为，严控不合理费用支出。常态化开展监督检查，确保实现自查自纠、日常稽核、抽查复查“三个全覆盖”，保持打击欺诈骗保高压态势，大力查处定点医药机构违规违法行为，组织开展经办机构专项检查，确保基金安全高效、合理使用。

四、保障措施

（一）深化机制改革

加强各种救助制度与保险制度的衔接，完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。

（二）明确责任分工

全面形成工作合力，医疗救助工作坚持属地管理原则，实行各级人民政府负责制，医保部门负责推进重特大疾病医疗保险和救助工程制度机制建设；民政部门做好特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等低收入人口的身份认定和信息共享；卫生计生、人力资源保障、扶贫等部门负责做好救助对象参合参保相关工作，卫生计生部门加强对医疗机构的监督管理。财政部门负责医疗救助基金的筹集使用和监督检查。

（三）加强督导考核

建立健全城乡医疗救助绩效评价考核体系，加大对城乡医疗救助工作的督促检查力度，加强社会监督，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领城乡医疗救助资金等违规违纪违法行为。