学生家庭经济困难认定申请表
附件
叶集区家庭经济困难学生认定申请表
学校: 叶集明强学校 年级: ______________ 班级: _____________
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基 本 情 况 |
姓 名 |
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性别 |
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出生年月 |
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籍贯 |
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身份证 号 码 |
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家庭 人口 |
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手机号码 |
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家庭 通讯 信息 |
详细通讯地址 |
县/区 镇/乡 村 |
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邮政编码 |
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家长(或监护人)手机号码 |
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家 庭 成 员 情 况 |
姓名 |
年龄 |
与学生关系 |
工作（学习）单位 |
职业 |
年收入 （元） |
健康状况 |
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特殊 群体 类型 |
建档立卡贫困家庭学生：□是 □否； 最低生活保障家庭学生：□是 □否； 特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否； 家庭经济困难残疾学生或残疾人子女：□是 □否。 |
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影响 家庭 经济 状况 有关 信息 |
家庭人均年收入________________元。 家庭遭受自然灾害情况：___________________。家庭遭受突发意外事件：________________。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：___________________________________________。 家庭成员失业情况：_________________________。家庭欠债情况：______________________。 其他情况：_______________________________________________________________________。 |
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个 人 承 诺 |
承诺内容： |
学生本人 (或监护人) 签字 |
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注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需学生本人或监护人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
4.已通过建档立卡贫困户数据与学籍比对识别出的建档立卡贫困户家庭学生无需填写此表。
皖公网安备 34152602000010号