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号: 003226988/201811-00088 信息分类: 规范性文件发布
内容分类: 劳动、人事、监察、社保,通知,公民,其他,.DOC 发文日期: 2018-11-29
发布机构: 叶集区人民政府 生成日期: 2018-11-29
生效时间: 废止时间:
称: 六安市叶集区人民政府办公室关于印发《六安市叶集区区域医疗共同体城乡居民基本医疗保险基金管理暂行办法》的通知
号: 词:

六安市叶集区人民政府办公室关于印发《六安市叶集区区域医疗共同体城乡居民基本医疗保险基金管理暂行办法》的通知

2018-11-29 09:07   文字大小:[ ]   背景色:       

区直有关单位:

现将《六安市叶集区区域医疗共同体城乡居民基本医疗保险基金管理暂行办法》印发给你们,请认真组织实施。

 

 

                                                                                                                六安市叶集区人民政府办公室
                                                                                                                                 2018年11月26日

六安市叶集区区域医疗共同体城乡居民

基本医疗保险基金管理暂行办法

 

根据六安市人民政府办公室《关于全面推进县域医疗共同体建设的实施意见》和《六安市叶集区区域医疗服务共同体工作实施方案》精神,为加快推进区域医疗共同体建设,结合我区实际,制定本办法。

一、医保经办机构与医共体结算办法

(一)实行医保基金预算包干机制

实行城乡居民基本医疗保险基金按人头总额预算包干支付方式,超支不补、结余全部留用。城乡居民基本医疗保险按当年筹集基金总额的93%作总预算,并将其转换成参保人头费交由医共体包干,负责承担城乡居民当年门诊(大额门诊、慢性病门诊和贫困人口“210”)、住院等费用报销、按规定支出的家庭医生签约服务及一般诊查费。

医共体牵头医院要建立城乡居民基本医疗保险基金专用账户,城乡居民基本医疗保险预算基金由医保经办机构拨付至医共体城乡居民基本医疗保险基金专用账户,专款专用封闭运行。实行季度预拨、季度考核,年终考核、年终决算。医共体牵头医院城乡居民基本医疗保险基金专用账户接受区人社、财政、审计和卫生部门监督。

(二)应从医共体包干资金预算中扣减的部分

1.城乡居民大病保险和意外伤害保险保费。用于城乡居民大病保险及意外伤害的投保,城乡居民大病保险及意外伤害补偿由承办的保险公司负责结算支付。

2.城乡居民个人账户。由医保经办机构用于支付合规的个人账户支出。

3.国家(或省)平台直接结算并支付的且属于城乡居民基本医疗保险支付范围内的应从医共体包干资金预算中扣除。

(三)医共体包干资金的拨付

医共体包干资金预算确定后,每季度的首月将该季度预算总额的95%预拨至医共体牵头医院,剩余预算总额的5%作为调节奖惩基金,按照季度考核和年终考核情况进行拨付(附考核评价表)。

2018年10月1日零时前,参保患者所发生的门诊和住院医药费用,由区医疗保险经办机构负责审核与结算。自2018年10月1日零时起,参保城乡居民发生的门诊和住院医药费用由医共体负责审核与结算,住院患者以出院时间为准。2018年10月1日至年底(第四季度)医共体预算总额按上述预算方法中全年预算总额的四分之一拨付至城乡居民医保基金医共体专用账户。医共体牵头医院应及时向基层成员单位按季拨付资金,不得拖延、挪用。

二、医共体与参保居民结算办法

医共体要按照《六安市2018年城乡居民基本医疗保险实施办法》要求,做好参保城乡居民的医药费用审核与结算工作,区医疗保险经办机构安排人员进行业务指导和监督。

(一)区外定点医疗机构即时结报的患者。参保城乡居民在区外定点医疗机构就诊住院,产生的医药费用可在定点医疗机构“一站式”即时结报。医共体牵头医院应及时审核区外定点医疗机构即时结报资料,并按要求及时完成审核结算和支付工作,确保区外定点医疗机构即时结报工作的正常开展。

(二)非即时结报医疗机构就诊的患者。参保城乡居民在非即时结报医疗机构就诊出院后,参保患者应将《六安市2018年城乡居民基本医疗保险实施办法》规定的报销资料,提交至医共体牵头医院或其授权的成员医疗机构。受理单位原则上在30个工作日内按医保政策完成审核、结算和支付工作。

医共体牵头医院或其授权的成员医疗机构未按上述要求及时完成审核、结算和支付工作的,区医保经办机构可直接开展审核、结算与支付工作,并从医共体包干资金中予以扣除。

三、主要环节与管理

(一)严格执行即时结报和“一站式”服务。医共体牵头医院及各成员医疗机构必须严格执行即时结报和“一站式”服务,在医共体内医疗机构发生的门诊或住院(意外伤害除外)费用,必须实行即时结报和“一站式”服务。

(二)认真做好分级诊疗和转诊转院工作。医共体牵头医院及各成员医疗机构,要严格执行分级诊疗和转诊转院相关规定,在合理施治的同时,客观准确地把握上转及下转指征,提高患者满意度,确保参保群众区外住院人数总体上逐年减少。

(三)城乡居民住院可补偿费用占比。在基本医疗保险目录没有明显调整时,医共体牵头医院和成员单位城乡居民住院患者的可补偿费用占比不得较改革前明显下降。

(四)城乡居民住院实际补偿比(与“住院患者自付比”对应)。在确保治疗质量和规范治疗的基础上,“住院患者自付比”与分享结余资金挂钩,确保患者住院实际补偿比不低于实施前。

(五)参保群众及社会满意度情况。不得推诿病人,不得小病不治、大病小治,不得该查不查、该治不治,不得阻止合理转诊转院、放任转诊转院及定向转诊转院。如遇特殊情况,区医疗保险经办机构可直接办理转诊转院手续。

四、考核与奖惩

(一)实行季度考核。将调节奖惩基金的50%用于季度考核,剩余50%用于年终考核。季度考核得分高于85分时,返还50%的调节奖惩基金;季度考核低于85分时,每降低1分,扣减5%调节奖惩基金,年终不再返还。

(二)实行年终考核。50%的调节奖惩基金实行再分配。年终考核得分在85分以上,年度结余部分全部归医共体。年终考核得分低于85分时,每降低1分,扣减5%调节奖惩基金。

(三)实行投诉核查制度。对被参保城乡居民投诉的,每发生一例,经查属实的,处以1000元罚款。同一单位被投诉5次以上及相同性质问题在医共体成员单位内投诉5次以上,经查属实的,医共体年终考核按不合格处理。

(四)实行一票否决制。对欺诈骗取城乡居民基本医疗保险基金、民生工程考核不达标及被媒体负面曝光且属于医疗机构责任的,均予以一票否决,不参与年终考核。

 

附件:1.对医共体重点考核指标

2.叶集区区域医共体城乡居民医疗保险基金管理考核评价表


附件1

 

对医共体重点考核指标

 

1.医共体门诊人次、住院人次与医共体成立前对比(确保乡镇卫生院就诊人次只升不降);

2.区外就医人次与医共体成立前对比;

3.“三费”情况与医共体成立前对比;

4.某些单个病种就诊率、次均费用与医共体成立前对比(选定部分常见病、多发病、慢性病作为样本进行观察分析);

5.实际补偿比与医共体成立前对比(确保只升不降);

6.按病种付费、临床路径执行情况与医共体成立前对比;

7.医共体牵头医院的住院率、次均费用等重点指标与医共体成立前对比;

8.群众满意度、医疗纠纷发生情况;

9.档案存放环境与规范管理情况;

10.投诉举报:发生推诿病人,小病不治、大病小治,该查不查、该治不治,阻止合理转诊转院、放任转诊转院及定向转诊转院等情况,经查属实的,一票否决(可以单独制定考核办法)。


附件2

 

叶集区区域医共体城乡居民医疗保险基金管理考核评价表

考核项目

考核

指标

合格标准

分值

考核方法

扣分原则

得分

管理组织和制度建设(24分)

1.管理组织建设

成立医共体管理机构;设立工作领导小组;成员单位内部设立相应组织;成员单位之间签署服务协议书

2

实地查看并查阅相关文件

每缺少1项扣1分,扣完为止

 

2.制度建设

制定医共体资金分配方法;分级诊疗实施办法

2

实地查看并查阅相关制度文件

缺少1项扣1

 

3.开展培训情况

每季度至少开展1次医保政策培训,并且医护人员能全面掌握医保基本政策

4

查阅培训通知、培训记录、影像资料;随机对医护人员进行问卷考评

不能提供培训资料或不全面的扣2分; 10名医护人员进行问卷考评医保基本政策掌握情况

 

4.公示制度建立

公示参保居民住院流程、即时结报流程

2

实地查看

无规范的公示栏或没有公示,不得分

 

公示本院医保起付线、政策性补偿

2

实地查看

无规范的公示栏或没有公示,不得分

 

公示按病种付费的病种及病人自付比例

2

实地查看

无规范的公示栏或没有公示,不得分

 

公示分级诊疗及双向转诊流程

2

实地查看

无规范的公示栏或没有公示,不得分

 

公示每月医保住院病人费用补偿信息

2

实地查看

无规范的公示栏或没有公示,不得分

 

公示转外医院名单

2

实地查看

无规范的公示栏或没有公示,不得分

 

5.档案管理情况

应根据《中华人民共和国档案法》建立档案管理制度,改善档案存放环境,规范档案管理。报销档案分类管理,按序排列,发票与其他报销材料、原件与复印件不得分开存放,做到账账相符,账实相符

4

实地查看档案管理情况,随机抽查档案不少于20份档案

根据实地评估情况酌情扣分,每发现1例,扣1分,扣完为止

 

医疗服务管理(52分)

1.患者身份核实情况

严格审核参保人员身份

4

现场核实(病人床头须悬挂自费或医保病人标识),区、乡医疗机构各抽查不少于10人,占2分;区医保中心不定期进行巡查,抽取病历或处方回访,占2

经举报或随机走访,发现1例身份不符者,扣1分,凡病床应悬挂而未悬挂医保标识的,扣1分。

 

2.HIS系统与病历是否相符

HIS系统疾病名称与病历诊断必须完全一致

2

提供考核周期内的医保住院病人花名册,随机抽取确定不少于10份住院病历

每发现1HIS系统提交的疾病诊断与病历诊断不相吻合的,扣0.2

 

3.履行告知义务

需要使用目录外药品、检查及诊疗项目时,应履行告知义务,必须有患者或者其亲属的亲笔签字,征得同意后方可使用

2

查阅相关签字材料

每发现1例没有签字的,扣1

 

4.不得让患者到门诊或院外购药、检查

住院期间不得让患者到门诊或院外购药、检查

4

电话随访,经举报查实或查阅病历与费用清单(如住院期间,病历中有本院出具的某项检查的报告单,但住院费用清单中无费用)

每发现1位患者住院期间到门诊或外院购药、检查的,扣1

 

5.临床路径执行情况

临床路径执行率应与按病种付费保持一致

4

现场查阅资料,日常审核

每发现1例不相符扣0.2分,扣完为止

 

6.按病种付费执行情况

符合按病种付费的必须纳入按病种付费管理

4

核查住院病人资料

每发现1例属按病种付费管理而未纳入的,扣1

 

医疗服务管理(52分)

7.合理收治

严格掌握入、出院指征和标准,合理收治

6

提供考核周期内的医保住院病人花名册,随机抽取确定不少于20份住院病历,组织临床专家进行评审。

对降低入院标准、放宽出院标准、挂床住院、分解住院等行为,每发现1项次,扣1

 

8.合理检查

严格执行临床诊疗技术规范,合理检查

6

提供考核周期内的医保住院病人花名册,随机抽取确定不少于20份住院病历,组织临床专家进行评审。区级医疗机构占3分,乡镇医疗机构占3

对无指针辅助检查、重复检查、与诊治无关检查、能用常规检查确诊使用特殊检查等不合理检查行为,每发现1项次,扣0.5

 

9.合理用药

严格执行临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导原则、处方管理条例等,合理用药

5

提供考核周期内的医保住院病人花名册,随机抽取不少于20份住院病历,组织临床专家进行评审。区级医疗机构占3分,乡镇医疗机构占2分,村级医疗机构占1

对无适应症用药、滥用抗菌素、滥用营养支持性辅助药品、升级用药、单张处方超品种数、超用量用药、大处方过度用药、出院超规定带药等不合理用药行为,每发现1项次,扣0.5

 

10.合理收费

严格执行医疗服务价格政策,合理收费

5

提供考核周期内的医保住院病人花名册,随机抽取不少于20份住院病历,组织临床专家进行评审。区级医疗机构占3分,乡镇医疗机构占2分,村级医疗机构占1

对重复收费、分解收费、超标准收费、私立项目收费、无处方收费、无医嘱收费、无检验报告单收费、串换药品或诊疗项目收费等不合理收费行为,每发现1项次,扣0.5

 

医疗服务管理(52分)

11.补偿合规性

是否按规定给予补偿

4

随机抽查不少于20份区外补偿资料,核对是否按规定补偿

每发现1例不合规补偿,分值全部扣完

 

12.病人满意度

病人满意率

6

随机抽取不少于20名病人进行随访

对满意度低于90%的每低于1个点,扣0.5

 

运行指标情况(24分)

1.区域内住院率

区内住院率不得低于85%2018年)

4

信息系统统计

每低1%,扣1

 

2.总体住院人次上升或下降情况

与上年同期对比偏差不得超过2个百分点

4

信息系统查询

偏差超过2个百分点后,每增加1个百分点,扣2

 

3.按病种付费住院人次占比

区、乡两级医疗机构按病种付费病种占总出院人次占比不得低于规定水平

4

区、乡两级医疗机构按病种付费病种占总出院人次占比不得低于规定水平

每低1%,扣1分。

 

4.实际补偿比

不得低于全市平均水平

4

信息系统查询

实际补偿比每低于0.5个百分点,扣1

 

5.提升基层医疗服务能力

基层医疗机构门诊人次和住院人次同比上升10%以上

4

信息系统查询

基层成员单位有一个不达标扣1

 

6.“三费”费用占总住院费用比例变化情况

“三费”费用增长速度必须低于医药总费用增长速度

4

信息系统查询

与实行区域医共体之前相对比,三费费用增长速度高于住院总费用增长速度的,扣4

 

一票否决情况

有无违法违规欺诈骗保行为

无欺诈骗取医保基金行为;未出现违规行为被媒体曝光或举报经查属实的;未发生故意设置障碍,阻碍合理转诊转院情形

一票否决制

通过接受举报、暗访、电话调查等

查出或举报核实的,实行一票否决,扣100